Pre-forma – GerCanada Consulting

INFORMACIÓN PERSONAL / PERSONAL INFO

Nombre/Name
Nombre(s) / Name Apellido(s) / Last Name
Tal cual como se ven en su pasaporte, por favor.
Exactly like your passport please.

¿Ha usado nombre de soltero(a) o cambiado su nombre legalmente? si no dejar en blanco
Nombre(s) / Name Apellido(s) / Last Name
Have you ever used any other name, nickname, alias? if not live it blank.

Genero / Gender:*
Hombre / Male
Mujer / Female

Fecha de Nacimiento / Date of Birth:*

Ciudad o pueblo de Nacimiento / Place of birth:*

País de Nacimiento / Country of birth*

Nacionalidad / Citizenship*

Idioma nativo / Native language:*

¿Es tu país de residencia el mismo de tu ciudadania, es decir eres extranjero? / Are you a foreigner or citizen in the country you live?*
Sí, soy ciudadano del país donde resido / Yes, I'm a Citizen
No, soy extranjero / No, I'm a Foreigner

Durante los últimos 5 años ha vivido en otro país distinto al de su ciudadanía o su país de residencia actual durante más de 6 meses?*
No
Si / Yes

Escribir en qué país, ciudad y las fechas / Wich City/Country and dates:*

Estatus Civil / Marital Satatus:*

Fecha de / Date*

Nombre de Esposo(a) o Pareja / Name of spouse or partner*

Fecha de Nacimiento de Esposo(a) / Date of Birth Spouse or partner:*

País de Nacimiento de Esposo(a)/ Place of Birth of Spouse or partner:*

Ocupación o Estudios de su Esposa(o) / Spouse Occupation or Education level:*

¿Usted y su esposa(o) o pareja viven en la misma dirección? / Both live in the same address?*
Sí no, especifique por favor
If not, please tell us where she or he lives.

Pasaporte / Passport

Número de Pasaporte Vigente / Current Passport number:*

País emisor de su pasaporte / Country of issue:*

Fecha de expedición / Issue Date:*

Fecha de expiración / Expiry Date:*

¿Tiene Visa americana vigente?:
Sí
No

Tiene Ciudadania Estadounidense?
No
Sí / Yes

Dirección / Home Address

Dirección / Address*
Calle y número / Street Address Ciudad / City Estado-Provincia / State-Providence Código Postal / ZIP code País / Country

Número Celular / Cell Phone:*

Número Casa / Home Phone:

Email:*

Skype:

Idiomas / Language

Si tu idioma nativo, no es Inglés o frances, ¿Cuál de estos puedes usar más?*
Inglés
Frances

Estudios / Education details

¿Cuál es tu nivel de Estudios? / What is your Education level?*

Desde / From:*
Fechas de su último grado de estudios.
Dates of your highest study level.

Hasta / To:*
Fechas de último grado de estudios.
Dates of your highest study level.

Ciudad y País / City and Country:*

Tipo de Visa / Type of Permit-Visa

Indicanos tu tipo de Visita a Canadá / Type of visit to Canada:*

¿Es una Extensión? / It is an Extension?*
No
Yes

Permiso de Estudios / Study Permit

Nombre de la Escuela / Name of School:*

Ciudad / City:*

Provincia / Providence:*

Dirección de Escuela/ Address:*

Nombre del Curso / Name of program:*

Nivel de Estudio / Level of Study:

Fecha de Inicio de Curso / Start date:*

Fecha final de Curso / End date:*

Costo del Programa / Tuition:*

Fondos disponibles para su Estadía / Fundsavailable for my stay:*

Persona que soportara los gastos / My expenses will be paid by:*

Permiso Laboral / Work Permit details

Tipo de permiso laboral al que este aplicando / What type of work permit are you applying for?:*

Ciudad y Provincia / City and Providence in CA:*

Empleo / Employment

Mencione su actual empleo o actividad(es), 3 más recientes (últimos 10 años) / Details about your current job or activities and most recent in the past 10 years:*

Información Familiar / Family

Nombre completo del Padre / Name of Father:*

Fecha de Nacimiento y País / Date of Birht and Country:*

Domicilio/ Address:

Ocupación / Current Activity:

Estado Civíl / Marital Status:*

Le acompañará a Canadá / Will go to Canada too?*
No
Sí / Yes

Nombre completo de Madre / Name of Mother:*

Fecha de Nacimiento y País / Date of Birht and Country:*

Domicilio/ Address:

Ocupación / Current Activity:

Estado Civíl / Marital Status:*

Le acompañará a Canadá / Will go to Canada too?*
No
Sí / Yes

Tiene Hijos / Do you have Kids?*
No
Si / Yes

Le acompañará(n) a Canadá / They are going to Canada too?*
No
Sí / Yes

Información de Hijos / Info about Kids:*

Declaración de Antecedentes / Backgroud check

¿Tiene algún trastorno físico o mental que requiera los servicios sociales y / o sanitarios, excepto los medicamentos, durante una estancia en Canadá? / Do you have any phsycal or mental disorder that will require health services, without medications, in Canada?*
No
Si / Yes

- Provea los detalles del padecimiento / If so, please provide details about it:*

¿Usted o algún miembro de su familia ha tenido Tuberculosis pulmonar o ha estado en contacto cercano con una persona con Tuberculosis? / Within the past two years, have you or family member ever had Tuberculosis of the lungs or been in close contact with a person with Tuerculosis? :*
No
Si /Yes

¿Alguna vez ha permanecido más allá de la validez de su estado, fue a la escuela sin autorización o trabajado sin autorización en Canadá? / Have you ever remained beyond the validity of your status, attended School without authorization or worked without authorization in Canada? :*
No
Si /Yes

¿Se le ha negado cualquier tipo de Visa, la admisión, o le han ordenado salir de Canadá, EUA o cualquier otro país? / Have you ever been refused a visa or permit, denied entry or ordered to leave Canada, US or any other country? :*
No
Si /Yes

¿Ha aplicado anteriormente para entrar o permanecer en Canadá? / Have you previously apply to enter or remain in Canada?*
No
Si /Yes

- Provea detalles de su entrada anterior / If so, please provide some details:*

¿Alguna vez ha cometido algun delito , ha sido arrestado a sido acusado o condenado por un delito en cualquier país? / Have you ever committed, been arrested for or been charged with or convicted of any criminal offence in any country?*
No
Si /Yes

- Provea detalles de su situación / If so, please provide details:*

¿Sirvió en algún ejército, milicia, o a la unidad de defensa civil o sirvió en alguna organización de seguridad o la policía (incluyendo servicio nacional obligatorio, de reserva o de unidades de voluntariado ? / Did you serve in any military, militia, or civil defense unit or serve in security organization or police force, or volunteer units?*
No
Si /Yes

- Provea fechas, actividad del servicio y país / If so, please provide dates of service and countries you served:*

¿Has pertenecido a algun grupo o asociacion, politica o religiosa, que utilice la violencia como medio para obtener un logro politico o religioso, o que haya sido relacionado con algún acto criminal? / Are you a member or associated with any political party, or other group wich has engaged in any act of violence to achieve political or religious objectives?*
No
Si /Yes

¿Has sido testigo o partícipe de algún maltrato de civiles o prisioneros, o saqueo de articulos o edificios religiosos? / Have you ever witnessed or participated in the ill treatment of prisoners or civilians, looting or desecration of religious buildings?*
No
Si /Yes

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